Les troubles du sommeil chez l'enfant

CHEZ L’ENFANT
L’endormissement est un moment crucial car il ne peut qu’évoquer la séparation et la mort. C’est un moment d’importante régression et de vulnérabilité. L’enfant doit investir un objet ou une aire transitionnelle (petits rituels du coucher comme la tasse de lait, la troisième histoire) pour assumer cette distance sans la vivre comme une rupture. Par ailleurs, les phobies normales, entre 3 et 5 ans, (peur du noir, des voleurs, des monstres) peuvent être sources de difficultés d’endormissement. Il importe que les parents aient assez de souplesse et d’autorité pour éviter toute crispation.
1°/ Le coucher de l’enfant
L’opposition au coucher est fréquente entre 2 et 4 ans, à un moment où se négocie la propreté. L’enfant refuse d’aller au lit et/ou se relève, il crie, pleure et veut rester avec ses parents. Cette opposition peut s’inscrire au milieu d’autres comportements d’opposition. Il est important que l’enfant ressente qu’il possède une "certaine" maîtrise de la situation, sans devenir un petit tyran (voire un véritable).
La situation peut dégénérer en phobie du coucher : l’enfant est en proie à une forte angoisse, phobique. Elle peut succéder à une période de cauchemars ou de terreurs nocturnes.
2°/ Les troubles du sommeil ou parasomnies
Ensemble de perturbations associées au déroulement du sommeil.
- Parasomnies associées à un trouble de l’éveil
Les terreurs nocturnes
Elles sont à bien distinguer des autres troubles du sommeil (notamment cauchemars)
Elles touchent 1 à 3 % des enfants de moins de 15 ans
Elles surviennent davantage chez le garçon, de 3 à 12 ans.
Elles ont lieu dans la 1ère partie de la nuit, au cours du sommeil lent, de 1 à 3h après
l’endormissement.
L’angoisse est paroxystique et impressionnante : l’enfant est retrouvé assis dans son lit, après un cri ou un hurlement. Il a les yeux grand ouverts et paraît effrayé, voire halluciné. Il peut paraître se débattre et ne reconnaît pas ses proches. Les manifestations végétatives sont intenses : sueurs, mydriase, tachypnée et tachycardie. L’épisode ne dure généralement qu' ¼ d’heure puis l’enfant se rendort, spontanément. Au réveil, parfois difficile, l’amnésie de l'épisode est totale, ou bien seuls sont évoqués des éléments très frustes (boule, piquants…). Une énurésie est parfois associée. Ces terreurs peuvent être uniques ou répétitives.
Certains enfants connaissent une évolution phobique parfois sévère.
Un épisode n'est pas pathologique. C'est la répétition qui doit inquiéter.
Le somnambulisme
Il s'agit d'une activité motrice plus ou moins complexe (de quelques mouvements stéréotypés à une déambulation) inconsciente, sans souvenirs au réveil : l’enfant se lève et déambule, le regard fixe, puis va généralement se recoucher. Parfois, l'enfant peut réaliser des tâches précises (descendre des escaliers…).
Certaines activités peuvent être dangereuses.
L’accès peut durer une dizaine de minutes, plutôt en début de nuit.
Il est plus fréquent chez le garçon.
Les antécédents familiaux sont retrouvés dans 60-80 % des cas.
Il apparaît entre 5 et 12 ans et disparaît généralement spontanément après la puberté;
Une énurésie est parfois associée.
Il n’y a aucun dangers à réveiller l’enfant.
La répétition et certaines activités dangereuses peuvent amener à une prescription (rare) de type : Anafranil ou Tofranil chez l'enfant de plus de 6 ans.
- Parasomnies survenant durant la transition veille - sommeil
La somniloquie correspond au fait de parler pendant le sommeil, de quelques mots à un discours élaboré. Souvent brève (quelques secondes à quelques minutes), il n’y a pas lieu de s’inquiéter.
Les rythmies d’endormissement consistent en des balancements de la tête ou du corps, avec parfois des bruits de heurts plus ou moins violents contre le mur, pouvant même déplacer le lit. Des vocalisations peuvent s'y associer.
Elles peuvent apparaître dès l'âge de 4-5 mois
La prévalence diminue avec l'âge.
Elles sont généralement spontanément résolutives.
Elles ne sont pas pathologiques en soi, mais elles peuvent témoigner de carences affectives ou de troubles envahissants du développement.
Les crampes nocturnes
Elles surviennent pendant le sommeil sans le perturber.
Souvent au mollet
Elles sont bénignes.
Les myoclonies d'endormissement
Secousses brutales de toutes ou partie du corps pouvant empêcher le sujet de s'endormir ou pouvant le réveiller.
Elles sont bénignes.
- Parasomnies survenant pendant le sommeil paradoxal
Les cauchemars (ou rêves d’angoisse)
Ils surviennent typiquement entre 5 et 8 ans et disparaissent après la puberté.
Ils provoquent un réveil (brutal) de l’enfant pendant le dernier tiers de la nuit.
L’enfant pleure, gémit, appelle, mais est capable de raconter précisément un rêve
effrayant à ses parents qu’il reconnaît.
L'enfant est totalement éveillé et bien orienté
Les manifestations végétatives sont modérées.
Ils sont généralement bénins.
Il n’y a pas de traitement de première intention.

C'est la répétition qui doit inquiéter et faire rechercher un trouble psychopathologique
sous-jacent.
- Parasomnies survenant pendant le sommeil lent léger
Le bruxisme
Il consiste en un claquement ou un grincement des dents pendant le sommeil.
L’étiologie en est inconnue
Les attelles sont le principal traitement (si répercussions orthodontiques).
3°/ les dysomnies
Les insomnies d’endormissement sont fréquentes au cours de l’adolescence. Elles témoignent souvent d’une angoisse des changements de cette période, mais il convient de prendre garde à une dépression débutante ou avérée (qui s’accompagne davantage de réveils précoces). Il s’agit d’un symptôme d’appel qui réclame une prise en charge globale de la situation de l’adolescent.
Les hypersomnies sont fréquentes, surtout chez l’adolescent (14-15 ans) dont le rythme de sommeil est inversé. Parfois la narcolepsie débute pendant l’enfance.
Elle se caractérise par une somnolence intense et des accès de sommeil diurnes invincibles, associés à des accès de cataplexie (souvent déclenchés par le rire et les émotions), voire à des hallucinations hypnagogiques.
Un bilan neurologique est indispensable
Son traitement repose sur le méthylphénidate (Ritaline®).
4°/ Conduite à tenir
La conduite à tenir est variable en fonction de la répétition et de l’importance du tableau clinique. Une appréciation de l’organisation psychique de l’enfant, de ses conflits intrapsychiques, de son développement, ainsi qu’une évaluation de la qualité des relations parents - enfant permet d’orienter la prise en charge : consultation unique ou répétée, voire psychothérapie dans les cas les plus préoccupants.
Les traitements tranquillisants ou hypnotiques doivent être utilisés de manière exceptionnelle et transitoire, souvent utilisés pour rompre un cercle vicieux dans la relation parents - enfant. Ce n’est qu’un appoint thérapeutique et non une solution au problème.

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