La rupture utérine

La rupture utérine



Par :
Claude COLETTE,
Catherine GAY,
Robert MAILLET,
Jean Patrick SCHAAL



Définition

Urgence obstétricale définie comme une solution de continuité non chirurgicale du muscle utérin. Elle peut être spontanée, c'est-à-dire survenir en dehors de toute intervention obstétricale (sur utérus sain ou sur utérus cicatriciel) ou provoquée par une manoeuvre obstétricale. Elle survient pendant la grossesse ou pendant le travail. Elle est soit :
- complète intrapéritonéale (toutes les tuniques utérines sont atteintes) avec ou non rupture des membranes,
- incomplète sous-péritonéale (la séreuse n'est pas atteinte),
- réduite à un amincissement extrême de la cicatrice (persistance de la musculeuse),
- compliquée (atteinte de la vessie, du vagin).
La rupture siège généralement sur le segment inférieur (80% des cas), elle est transversale ou longitudinale en cas de césarienne corporéale antérieure (fond ou face antérieure de l'utérus) ou sur un des deux bords utérins (gauche le plus souvent).
Le syndrome de prérupture est dû à une surdistension du segment inférieur de l'utérus sain avec ascension de l'anneau de BANDL (traction du segment inférieur fixé par le corps de l'utérus rétracté) signant l'imminence de la rupture.


Épidémiologie

La rupture utérine est rare (0,2 à 0,6%) et devient de plus en plus rare par diminution des manoeuvres obstétricales dangereuses et des cicatrices corporéales.
L'amincissement extrême est retrouvé dans 2 à 5% des utérus cicatriciels.
La mortalité maternelle est de 0% actuellement.


Étiologies (note : En médecine, l'étiologie est l'étude des causes et des facteurs d'une pathologie)

  • pendant la grossesse : soit spontanée (antécédents de césarienne corporéale, d'endométriose, de choriocarcinome, rarement après myotomie et en cas de malformation utérine), soit provoquée (traumatismes abdominaux),
  • pendant le travail : soit spontanée (disproportion foeto-pelvienne négligée, épaule négligée, multiparité, grossesse interstitielle, de la corne utérine, utérus malformé, césarienne corporéale antérieure, myotomie, hystéro-plastie), soit provoquée (5 à 50% par VME, VMI, grande extraction, forceps, ocytociques, embryotomie).

(note : VME =Version par manoeuvre externe 
VMI= Version par manoeuvre interne)


Situation clinique

Si la rupture est complète et franche (utérus sain ou cicatrice corporéale), après une phase clinique de pérupture (travail long, hypercinésie, utérus rétracté en sablier), apparaît une douleur pelvienne aiguë en coup de poignard puis peut survenir un état de choc avec syncope. La douleur régresse rapidement et une hémorragie de sang noir s'extériorise à la vulve. La palpation retrouve un foetus situé haut dans l'abdomen avec des bruits du coeur non perçus, une douleur sur un des bords de l'utérus et au toucher vaginal la disparition de la présentation.

Si la rupture est insidieuse, l'état de choc est moins marqué, l'hémorragie est moins importante, il existe une douleur segmentaire à la pression du segment inférieur, des signes de souffrance foetale sur le tracé. Elle peut se révéler, cas le plus fréquent, par une hémorragie modérée de la délivrance sur placenta non décollé et elle sera alors découverte lors de la délivrance artificielle ou de la révision utérine.C'est le cas des amincissements ou des ruptures sous-péritonéales.



Complications

materno-foetales

- maternelles : déchirures cervicales et vaginales, rupture vésicale, mort maternelle par état de choc ou péritonite puerpérale,
- foetales : mortalité de 0,05%, augmentée en cas de rupture spontanée complète au moment de la rétraction ou après la rupture.


Conduite à tenir


  • bien sûr, faire de la prophylaxie des disproportions foeto-pelviennes, ne pas laisser apparaître la rétraction, ne pas faire de manoeuvres obstétricales au détroit supérieur et connaître les dangers des versions,
  • appel d'un anesthésiste assurant la réanimation de l'état de choc,
  • sondage urinaire de la malade,
  • antibiotiques par voie intraveineuse,
  • apprécier la gravité de la rupture,
  • si la rupture est totale, quelles que soient les circonstances d'apparition et de découverte : soit on effectue une suture simple si la rupture est non étendue et non compliquée après parage des berges (une césarienne est à prévoir ultérieurement pour certains, d'autres jugent après hystérographie), soit une hystérectomie totale si le col est atteint ou subtotale après extraction du foetus et correction du choc.
    Il faudra bien sûr suturer les lésions ou plaies associées.
  • si la rupture est sous-péritonéale ou s'il s'agit d'un amincissement :
    soit surveillance simple si l'état maternel est bon, la patiente étant mise sous antibiotique et sondée. Il faudra prévoir une hystérosalpingographie dans les 6 mois suivant la rupture, soit laparotomie et suture simple s'il existe une hémorragie de la délivrance.
  • Si la découverte de la rupture est faite au moment d'une césarienne, les sutures devront être de bonne qualité. Au total, retenir qu'il est toujours intéressant de faire des révisions utérines devant toute hémorragie de la délivrance même minime ! La révision utérine devant un antécédent de cicatrice utérine est actuellement discutée.


Article provenant de : La page du SYNGOF (Syndicat National des Gynécologues et obstétriciens de France)

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